一般(有料)向け利用申請書

容量は10MBとなります。

当サービス利用においてはCGIサービス利用規約を承諾の上お申し込みください。
登録はお申込から1週間程度で行なわれますそれ以降でご利用できない場合は正しく送信されていませんので再度お申し込み下さい。

お申し込みにおいての注意

  1. 下記フォームにご記入ください。
  2. 無料から有料へ切り替えの方は備考欄に現在のIDと「切替え」をご記入ください。
  3. アダルト関係にはご利用いただけません。
  4. ログインパスワードは英数字4文字以上8文字以内(大文字小文字は区別されます。)でご記入下さい。
  5. ご記入いただいたログインパスワードは返信しませんので必ずメモを取りなくさない様にして下さい。
  6. 設定完了後メールにてご案内いたします。
    下記指定口座へ入金(郵便振替)を行って下さい。
    郵便振替口座 01350−9−60011
    名義:有限会社メディアミックス
    ※振込み手数料はご負担下さい。
    お名前は振り込み人名義でご記入下さい。
お名前
設置先URL
加入プロパイダ名
メールアドレス
ログインID 折り返しメールにてお知らせいたします。
ログインパスワード 必ずメモをおとり下さい!
ログインパスワード(確認) 上記と同じ物を入力して下さい。
備 考